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六經病證以脾胃為中心

發布時間:2018-04-20 14:47:49 本文來源:石家莊市中醫院

在《傷寒論》六經病的治療中處處體現重視脾胃、以脾胃為中心的思想。

1.太陽病太陽中風從發病機理方面就強調了“營衛失調”,即所謂“陽浮而陰弱”,而營衛化生和脾胃密切相關,(可以說營衛病屬于脾胃病范疇),“谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑皆以受氣,其清者為營,濁者為衛,營在脈中,衛在脈外”?!盃I者,水谷之精氣也,衛者水谷之悍氣也?!闭f營衛的根源在脾胃。也就是說感受風寒之邪,首先引起營衛不和,進而影響脾胃失調。反過來,也可以說,脾胃不和則易感受風邪而導致營衛不和。而且在癥狀上也有脾胃系表現,“干嘔”。而在治療用藥上,太陽中風的桂枝湯由桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗五味藥組成。組方原意是“桂枝本為解肌”而脾主肌肉,所以從脾而解。從桂枝湯的服藥方法也可以看出他的脾胃學思想,“服已須臾,啜熱稀粥一升余,以助藥力”,從桂枝湯所派生出來的小建中湯、黃芪建中湯更可以證明這一點。所以在《傷寒論》中桂枝用的很多,而大都與脾胃有關,振奮脾陽。其他芍藥、甘草、生姜、大棗就更不用說了,乃脾胃病最尋常用藥。太陽傷寒證用的麻黃湯,發汗解表,宣肺平喘,就是這樣一個外感風寒表實證在治療時也配伍了甘草以照顧脾胃。發汗最重的大青龍湯也配伍甘草、大棗、生姜和中,以資汗源。


而小青龍湯就又完全回到了中焦脾胃,“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發熱而渴?!边@是小青龍湯的主證,當然目前臨床應用小青龍湯主要治療痰飲喘咳,也就是其后41條所述:“傷寒,心下有水氣,咳而微喘,……?!币簿褪钦f,小青龍湯的主證有兩個,一是“咳而微喘”、一是“干嘔,發熱而渴?!彪m然這兩個主證分屬肺胃,一個在呼吸、一個在消化,但其病機都是“心下有水氣”,心下就是胃脘,明確是脾胃病。后邊的或然證“或渴、或利、或噎、或小便不利少腹滿、或喘者”又無不與脾陽不振,水泛上下有關。因為脾陽不運,水飲為患,變動不拘,隨氣升降,所到之處,導致氣機不利皆可以發生病變。小青龍湯中的麻黃不只是解表,而重在宣散水氣,其它姜、辛、半、味、桂、芍、草,無不都是脾經用藥,一方面振奮脾陽而化水飲,另一方面收斂脾肺之氣以助氣化,還是從脾胃論治。具體到太陽腑證所用方劑五苓散、桃核承氣湯等,也為治療脾胃病所常用,原文71條:中就有“太陽病,發汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱消渴者,五苓散主之?!边@條講因體質不同、病情有異,大汗出后兩種不同的轉歸,1.傷胃津;2.傷脾陽??礂l文前半部分,大汗出后胃中干,是因為大汗出損傷了胃中津液,但邪氣已去,只是因為口舌干燥而煩躁不得眠,這時少給些湯水潤潤口舌就解決問題了,但這種“大汗出”、后出現“煩躁不得眠,”是疾病向愈還是病情加重,(我們知道,一般外感病出現煩躁是病情加重、深入營血的表現?!盃I分受熱,則血液受劫,心神不安,夜甚無寐”嗎。怎么辦?要看脈。)我們怎么判斷,必須看脈,要從脈象上進行辨別,什么樣的脈象呢?“虛軟和緩”。我們知道溫病有“戰汗透邪”的情況,溫熱病邪不解,若始終在氣分流連者,可冀其戰汗透邪,法宜益胃,令邪與汗并,熱達腠開,邪從汗出。解后胃氣空虛,當膚冷一晝夜,待氣還自溫暖如常矣,(前者是傷了胃津而“欲得飲水”,這里是傷了胃氣蓋邪退正虛,陽從汗瀉,“故漸膚冷,”)未必即成脫證。(語氣不肯定,是不是脫證還拿不準,但不管怎么著,先護理好,)此時宜令病者,安舒靜臥,以養陽氣來復,旁人切勿驚惶,頻頻呼喚,擾其元神,使其煩躁,但診其脈,(一決于脈)若虛軟和緩,雖倦臥不語,汗出膚冷,卻非脫證;在這里,雖然大汗出,胃中干,損傷了胃中津液,但邪氣已去。那么脈也應該是“虛軟和緩”。也就是說:雖然“大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水,”但脈是“虛軟和緩”的。少給些湯水潤潤口舌就沒事了。但若脈急疾,噪擾不臥,膚冷汗出,便為氣脫之證矣。(我們這里可以說雖“煩躁不得眠,欲得飲水者”,卻非脫證。)


再回到我們原來的條文。條文后半部分則是講的胃中停飲,為什么停飲,是大汗傷了脾陽,但表邪還沒解,出現“脈浮,小便不利,微熱消渴”,這里胃中停飲而口渴的特點是“渴欲飲水,水入則吐”的水逆證,不僅如此,還可出現心下痞。比如“本以下之,故心下痞,痞不解,其人渴而口燥煩,小便不利者,五苓散主之”。都是口渴,病機不同,治療方法迥異,充滿了辨證論治思想。這給我們很大的臨床啟示,我們現在常常遇到因口渴就診者,不能提筆就清熱,下藥就養陰,還得辨證論治。桃核承氣湯本屬承氣類,以調胃承氣湯配桃仁、桂枝,仍屬陽明用藥,常以之治療腸道病。


在太陽篇中更具有臨床意義的是治療變證的方劑,基本上都涉及脾胃,因為“變證”主要是從誤用汗、吐、下導致的,而過汗傷脾,吐、下傷胃,所以在變證中脾胃病最多。其中最著名的就是諸瀉心湯,如半夏瀉心湯,這是我們非常熟悉的。還有樸姜半夏甘草人參湯等,傷寒論壞證、變證用方,大都是治療脾胃病的好方子。


2.陽明病和太陰病其原本就是消化系統疾病。太陰病的“太陰之為病,腹滿而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛。若下之,必胸下結硬?!薄瓣柮髦疄椴?,胃家實是也?!奔儗倨⑽覆?,不再贅述。


3.少陽病我們知道少陽病的治療大法是和解,“和解”兩個字怎么理解?我的理解就是:和脾胃而解外邪,從脾胃論治。和解少陽病的主方是小柴胡湯,其藥物組成除了柴胡和黃芩之外,其他如半夏和胃降逆、燥濕化痰,是和胃必用之品,人參、甘草補氣健脾,生姜、大棗調和營衛,純屬脾胃用藥。即便是柴胡在《神農本草經》中也主要治療脾胃病,說:“柴胡,味苦、平。主心腹,去腸胃中結氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新?!敝委煹亩际瞧⑽覆?;而黃芩在《本經》中“主諸熱黃疸,腸澼,泄利,逐水,……?!币捕际瞧⑽覆?。在《傷寒論》黃疸是脾胃病,張仲景有黃疸病專篇論述,其發病機理有濕熱發黃、寒濕發黃、火劫發黃、女勞發黃,以及虛黃等,但以濕熱發黃為主?!叭稽S家所得,從濕得之”,“脾色必黃,瘀熱以行”,強調黃疸的病位主要在脾。所以說黃芩也脾胃用藥。我們看整個小柴胡湯的藥物組成都沒有離開脾胃。那么服小柴胡湯什么結果呢?233條:“陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然而汗出解?!睆娬{“胃氣因和”,說明小柴胡湯就是和胃之方。


而少陽病兼證也多出在脾胃,并重視脾胃病的調理。

106條:“太陽病,過經十余日,反二三下之,后四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止,心下急,郁郁微煩者,為未解也,與大柴胡湯下之則愈?!贝蟛窈鷾€是治療嘔吐不止,胃脘疼痛、痞硬,大便閉結或熱結旁流的良方。還有柴胡桂枝干姜湯,152條:“傷寒五六日,已發汗而復下之,胸脅滿,微結,小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者,此為未解也,柴胡桂枝干姜湯主之?!保ú癜硕菹牳山?,桂芩三兩瓜四嘗)這段條文“小便不利,口渴”兩個癥狀引發了后世“津液耗傷”和“水飲內?!敝疇?,各家觀點不一致,本條的意義在于為治療“肝膽郁熱兼脾胃虛寒”之寒熱錯雜提供了一個好方子;為清肝膽之熱,溫脾胃之陽樹立了一個寒熱配伍的典范。本方寒熱并用,虛實同理,降膽胃而升肝脾。慢性胃炎,功能性消化不良,消化性潰瘍,證見腹脹腹痛、便溏,腹部畏寒。同時有口苦口干,口中異味,急躁易怒,舌苔薄黃等用之有效。方中牡蠣易海螵蛸,加上半夏;還可加陳皮、佛手、香櫞;肝火甚加炒梔子、白芍;腹痛甚加金鈴子散。原方還有人參,亦多用之。


4.少陰病的特征是“脈微細,但欲寐”。少陰病主證(寒化證)“少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五六日,自利而渴者,屬少陰也,虛故引水自救。若小便色白者,少陰病形悉具。小便白者,以下焦虛有寒,不能制水,故令色白也?!?/span>


在以上提綱證和主證中,吐、下利、口渴,無疑是脾胃病癥狀。而脈微細也和脾胃有關,脾陽衰微,鼓動無力,則脈微;下利傷津、耗血,脈道不充則脈細。所以說和脾胃有關。但欲寐,可以解釋為“極度疲乏”,也是脾胃虛衰的表現。少陰病的主證還有“四肢絕冷”其實脾陽虛衰,不能溫養四末也是不可忽視的因素。


從以上脈證分析,下利是一個突出的客觀證據,因此傷寒論少陰病非常注重下利的治療,當然也就重視脾的治療,下利一證根據整體觀念,可以責之肝腎,但終究是脾胃病,他臟失調,必須影響到脾胃方易成瀉。而“四季脾旺”則脾胃“不受邪”又能阻止疾病的傳變,所以少陰病是脾腎同病,治療上脾腎同治。


從《傷寒論》治療太陰病的主方和治療少陰病的主方都是四逆輩,充分說明了這一點。如277條“自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也,當溫之,宜服四逆輩?!蔽覀兛纯此哪鏈乃幬锝M成:炙甘草二兩,干姜一兩半,附子一枚。這三味藥炙甘草、干姜純屬脾胃用藥,而附子也歸脾經,從這三味藥的組成也可以看出重脾胃的思想。脾陽虛和腎陽虛沒有本質的區別,只是程度的不同。我們在學方劑學時都學過,說干姜在這里是輔助附子以增強回陽救逆之功,有的方書則強調說:附子無干姜不熱??梢哉f溫腎陽,干姜是一味不可或缺的藥物,而這種作用是通過溫脾陽實現的。


所以說,從臟腑功能失調的發病觀和治病求本的原則看,少陰病的發病和治療都是注重脾胃,脾陽。


從少陰病的進一步加重出現陰盛格陽而用的通脈四逆湯的用藥變化更說明這一點:通脈四逆湯中炙甘草二兩、量沒變,附子有變化,但變化不大,數量沒變,只是大者一枚,而干姜增加了一倍,由原來的一兩半增加到了三兩??梢赃@么說隨著少陰病寒化證的加重,要增加振奮脾陽的藥物。所以說,少陰病的立法組方是以溫脾陽為基礎??梢娖渲仄⑽傅乃枷?。


5.厥陰病主要是肝膽臟腑經絡的病變,但是,在病機、治法、方藥處處與脾胃有關。提綱證“消渴,氣上撞心,心中疼熱,饑而不欲食,食則吐蛔,下之利不止?!背ァ巴禄住币话Y,其他癥狀則敘述了一個典型的反流性食管炎證候群。在《傷寒論》中未記載治療厥陰病的主方,在臨床上治療反流性食管炎,用小柴胡湯配伍程仲齡《醫學心悟》啟膈散可取得很好的療效。烏梅丸證就是膽道蛔蟲證,也是治療潰瘍性結腸炎的常用方。其他厥陰病篇提到的方子大都是治療脾胃病常用方。干姜黃連黃芩人參湯,吳茱萸湯,白頭翁湯,四逆湯等。


總之,《傷寒論》六經病證處處表現出以脾胃為中心基本思想,充滿了脾胃病辨證論治的方法和方藥,臨床隨證擇用,常獲良效。

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