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經典中的脾胃學

發布時間:2018-04-20 14:46:11 本文來源:石家莊市中醫院

做為臨床醫生,學習《傷寒論》、《金匱要略》最具理論指導意義和臨床實用價值,不但能培養我們的臨證思辨能力,而且有證有方,療效卓著,其學術價值已為千百年來的臨床實踐所證實,被后世奉為“醫方之祖”。誠如朱丹溪所說:“仲景諸方實萬世醫門之規矩準繩,后之欲為方圓平直者,必于是取則焉?!?/span>


《傷寒論》原是一部闡述外感熱性病專著,運用汗吐下和溫清消補的治療方法,對外感熱病的發生、發展和辨證論治提出了切合實際的辨證綱領和具體的治療措施,使祖國醫學的基本理論與臨床實踐密切地結合起來,從而奠定了中醫學辨證論治的基礎?!秱摗返拿菑摹秲冉洝贰胺虬俨≈?,皆生于風寒暑濕燥火,以之化之變也”而來,名為傷寒而設,實為治百病之書。


從目前臨床應用情況看,外感病很少用到《傷寒論》的內容,反倒是內傷雜病用的更多。在內傷雜病方面的應用顯示出其巨大的指導意義。特別是消化系統疾病,其內容非常豐富,在臨床上往往通過經典溫習,加深對辨證論治的理解,使辨證論治更加入細,從而提高臨床治療效果。


《傷寒論》關于脾胃病內容非常豐富,基本上概括了脾胃系和肝膽系所有常見病證。比照我們中醫院校目前使用的《中醫內科學》教材,脾胃和肝膽篇所載內容,《傷寒論》基本包括了以下病證。


胃痛(心下痛)、痞滿、腹脹、嘔吐、呃逆、腹痛、泄瀉、便秘、脅痛、黃疸、積聚、鼓脹等。


在我們《中醫內科學》脾胃病篇中沒有“腹脹”,在臨床實踐中我們天天遇到很多以腹脹為主訴的患者,也就經常用到《傷寒論》、《金匱要略》的方子。比如:發汗后,腹脹滿者。厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。傷寒吐后,腹脹滿者,與調胃承氣湯。少陰病,六七日,腹脹不大便者,急下之,宜大承氣湯。下利腹脹滿,身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表。溫里,宜四逆湯;攻表,宜桂枝湯。更常用的是理中湯,自利不渴者,屬太陰,以其藏有寒故也。當溫之,宜服四逆輩。


《金匱要略》腹滿寒疝宿食病

1.虛寒性腹滿:

趺陽脈微弦,法當腹滿,不滿者必便難,兩胠疼痛,此虛寒從下上也,當以溫藥服之。

腹滿時減,復如故,此為寒也,當與溫藥。

2.實熱性腹滿

病者腹滿,按之不痛為虛,痛者為實,可下之。舌黃未下者,下之黃自去。

證治

1.里實兼太陽表證

病腹滿,發熱十日,脈浮而數,飲食如故,厚樸七物湯主之。

(無白芍)

2.里實兼少陽證

按之心下滿痛者,此為實也,當下之,宜大柴胡湯。

3.里實脹重于積

痛而閉者,厚樸三物湯主之

“小承氣君大黃以一倍,三物湯君厚樸以一倍,知承氣之行,行在中下也,三物之行,因其閉在中上也?!?/span>

4.里實積脹俱重

腹滿不減,減不足言,當須下之,宜大承氣湯。

不僅所論病種比較全面,而且,具體內容也非常豐富,理法方藥兼備,所載方藥更是實用有效、屢試不爽。以泄瀉為例。下利,在張仲景時代腹瀉和痢疾是不分的,到了宋代才把二者分開作為兩個病。


講經方治療泄瀉有一個方子不能不提到,就是半夏瀉心湯。

半夏瀉心湯,寒熱并用,虛實并調,治療泄瀉療效肯定,不管急性腹瀉,還是慢性腹瀉,都可以加減使用。有時慢性腹瀉使用健脾止瀉法不效,而轉用半夏瀉心湯而效?!秱摗返?54條:“傷寒五六日,嘔而發熱者,柴胡湯證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯,此雖以下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解,若心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之,但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯?!薄督饏T要略·嘔吐噦下利脈證并治》中也提到:“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯治之”。


可見,張仲景運用本方是針對柴胡湯證誤下損傷脾胃,致外邪乘虛而入,寒熱互結,脾胃氣機不暢,升降功能失常,出現腸鳴腹瀉,痞滿嘔吐的病癥。病機屬寒熱虛實夾雜之證,治療采用了扶正祛邪,寒熱并調,辛開苦降的治療法則。


本方中半夏消痞和胃、降逆止嘔;核心藥物就是芩連與干姜的配伍應用。干姜溫中散寒,黃連黃芩苦降瀉熱,但濕濁粘膩之氣,非徒用苦寒直泄之藥所能去,必以干姜之大辛大熱以開散之。一開一降,一苦一辛,辛開苦降,而以半夏通陰陽,行濕濁。輔以人參、甘草、大棗健脾和胃扶正祛邪,調和諸藥。其組方苦寒而不傷正,補而不滯中,辛熱而不助邪,辛開苦降、寒熱平調、虛實同理,最能體現仲景組方用藥的精妙。臨證時須辨明濕熱輕重之別主次之分,斟酌寒熱藥的用量比例。


寒象明顯去黃芩少用黃連,熱象明顯少用干姜,不過即使全無寒象比如舌、脈沒有寒象,甚至都表現為熱,但患者一般說腹部畏寒,也用一些干姜以振奮脾陽,有利于胃腸道功能的恢復。一般急性腹瀉加金銀花、車前子、藿香、木香、焦山楂等。腹痛甚去黃芩,加白芍。慢性腹瀉加白術、茯苓等,去黃芩。黨參一味一般情況下都用,不管有沒有邪實的表現,尤在涇說,吐下之余定無完氣。泄瀉往往損傷脾氣,影響脾胃運化功能,黨參補氣健脾,斡旋中焦,使清者上升,濁者下降,泄瀉自止。


當今臨床將《傷寒論》視為一部辨證專書,其所蘊涵的智慧,取之不盡,成就了一代又一代臨床大家。我們盡管根據自己所從事的專業從中吸取其精華以指導臨床實踐,自可“動則有成,猶鬼神幽贊”,取得好的臨床療效。

 

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